재단법인 청양문화장학재단 장학금 지원 신청서

신청분야 ※ 해당란 체크	□ 학비 장학금 □ 생활 장학금
신청자 인적사항	성 명	(한글) (한자)
	현 주 소 (도로명주소)	(우편번호: )
	생년월일			연락처
	성 별	□ 남자 □ 여자		이메일
	소 속 학교현황	학교명				학년
		학과(부)				직전학년 평균점수	ex)4.0/4.5 or 3.5/4.0
		주소 (도로명주소)
보호자 인적사항	성 명			생년월일			신청자와의 관 계
	현 주 소 (도로명주소)					연락처
지급계좌	은 행 명			계좌번호
	예 금 주			※ 해당학교명/신청자/부모님 명의의 보통예금 계좌만 가능하며, 미성년자의 경우 보호자 계좌로 기재
본인은 귀 재단의 장학생 선발 규정에 따라 관련 서류들을 작성·첨부하여 장학금 지원을 신청합니다. 장학생으로 선발된 후, 위의 기록사항이 허위거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인(학생) : (인 또는 서명) 보 호 자 : (인 또는 서명) ※ 미성년자 제출시
□ 신청자 공통서류 – 모든 서류는 공고일 이후 발행분만 인정되며 원본제출 필수. 1. 학과장/기관장 또는 지도교수(교사) 추천서 1부 (자유양식 가능, 추천자 날인 원본 必) 2. 장학금 지원 신청서 및 장학금 신청인 서약서 각 1부 3. 개인정보 수집, 이용, 제공 동의서 1부 4. 재학 증명서 및 성적 증명서 각 1부 5. 주민등록등본 및 가족관계증명서(부 또는 모 명의) 1부. 6. 자기소개서 1부 (자유양식 : 장학생 신청사유, 장래를 위한 노력 및 계획, 장학금사용계획 포함 必) 7. 등록금 고지서 또는 납부 영수증 1부 8. 계좌 사본 1부(본인, 학부모 또는 추천 기관) 9. 외국인의 경우, 신분을 증명하는 서류 (외국인등록증, 여권 등) 10. 대학 신입생의 경우, 학교장 추천서 및 고등학교 성적표(4.5만점 환산표 함께 제출), 수능성적표, 입학증명서류 각 1부 □ 생활장학금 추가 구비서류 11. 기초생활수급증명서 또는 차상위계층증명서 중 1부 □ 기타 해당자별 서류 12. 한부모가족증명서, 장애인증명서, 다자녀확인서, 다문화가정(국적표기 가족관계증명 및 등본) 외 □ 기타 재단에서 요청하는 서류 재단법인 청양문화장학재단 귀중

장학금 신청인 서약서

본인은 재단법인 청양문화장학재단의 장학금 신청인으로서 재단법인 청양문화장학재단으로부터 장학금을 받는 동안 타 장학금 및 학비감면 등이 등록금 범위를 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환하고, 장학금 지원중단 사유발생시 즉시 재단법인 청양문화장학재단에 통보할 것을 서약합니다.

《중복수혜 기준》

- 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지방자치단체, 지방공기업 등으로부터 지급받은 장학금

- 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원 : 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀 ‘학비지원제도’에 의해 등록금을 지원받는 경우

《지원중단 사유》

- 장학금 수혜기간 중 학적을 상실할 경우(자퇴, 퇴학, 졸업 등)

- 휴학, 군입대 및 기타 사유로 학업을 계속할 수 없는 경우

- 학기 중 타 기관, 학교, 타 장학재단으로부터 등록금을 지원받는 경우

- 전 학기 성적이 기준학점에 미달하거나 학생 신분에 위배되는 행위를 한 경우

- 장학금을 지급목적에 사용하지 않은 경우(등록금 미납 및 부정 수급 등)

년     월     일

성명 :                   서명 또는 (인)

재단법인 청양문화장학재단 귀중